Askep Iktherus Neonatorum

Pendahuluan

1.1. Pengertian
Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva dan selaput akibat penumpukan bilirubin. Sedangkan hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan konsentrasi bilirubin serum yang menjurus ke arah terjadinya kernikterus atau ensefalopati bilirubin bila kadar bilirubin yang tidak dikendalikan.

1.2. Batasan – Batasan
1. Ikterus Fisiologis
Ikterus pada neonatus tidak selamanya patologis. Ikterus fisiologis adalah Ikterus yang memiliki karakteristik sebagai berikut (Hanifa, 1987):
• Timbul pada hari kedua-ketiga
• Kadar Biluirubin Indirek setelah 2 x 24 jam tidak melewati 15 mg% pada neonatus cukup bulan dan 10 mg % pada kurang bulan.
• Kecepatan peningkatan kadar Bilirubin tak melebihi 5 mg % per hari
• Kadar Bilirubin direk kurang dari 1 mg %
• Ikterus hilang pada 10 hari pertama
• Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadan patologis tertentu
2. Ikterus Patologis/Hiperbilirubinemia
Adalah suatu keadaan dimana kadar Bilirubin dalam darah mencapai suatu nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan Kern Ikterus kalau tidak ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang patologis. Brown menetapkan Hiperbilirubinemia bila kadar Bilirubin mencapai 12 mg% pada cukup bulan, dan 15 mg % pada bayi kurang bulan. Utelly menetapkan 10 mg% dan 15 mg%.

3. Kern Ikterus
Adalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan Bilirubin Indirek pada otak terutama pada Korpus Striatum, Talamus, Nukleus Subtalamus, Hipokampus, Nukleus merah , dan Nukleus pada dasar Ventrikulus IV.

1.3. Patofisiologi Hiperbilirubinemia
Peningkatan kadar Bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan . Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban Bilirubin pada sel Hepar yang berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran Eritrosit, Polisitemia.
Gangguan pemecahan Bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar Bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y dan Z berkurang, atau pada bayi Hipoksia, Asidosis. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar Bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi Hepar atau neonatus yang mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran empedu.
Pada derajat tertentu Bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas terutama ditemukan pada Bilirubin Indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak apabila Bilirubin tadi dapat menembus sawar darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak disebut Kernikterus. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg/dl.
Mudah tidaknya kadar Bilirubin melewati sawar darah otak ternyata tidak hanya tergantung pada keadaan neonatus. Bilirubin Indirek akan mudah melalui sawar darah otak apabila bayi terdapat keadaan Berat Badan Lahir Rendah , Hipoksia, dan Hipoglikemia ( AH, Markum,1991).

Gambar berikut menunjukan metabolisme pemecahan hemoglobin dan pembentukan bilirubin.


1.4. Penatalaksanaan Medis
Berdasarkan pada penyebabnya, maka manejemen bayi dengan Hiperbilirubinemia diarahkan untuk mencegah anemia dan membatasi efek dari Hiperbilirubinemia. Pengobatan mempunyai tujuan :
1. Menghilangkan Anemia
2. Menghilangkan Antibodi Maternal dan Eritrosit Tersensitisasi
3. Meningkatkan Badan Serum Albumin
4. Menurunkan Serum Bilirubin
Metode therapi pada Hiperbilirubinemia meliputi : Fototerapi, Transfusi Pengganti, Infus Albumin dan Therapi Obat.
1.5. Fototherapi
Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a boun of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit. Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati (Avery dan Taeusch 1984). Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine.
Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia. Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg / dl. Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg / dl. Beberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah.
1.6. Tranfusi Pengganti
Transfusi Pengganti atau Imediat diindikasikan adanya faktor-faktor :
1. Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu.
2. Penyakit Hemolisis berat pada bayi baru lahir.
3. Penyakit Hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama.
4. Tes Coombs Positif
5. Kadar Bilirubin Direk lebih besar 3,5 mg / dl pada minggu pertama.
6. Serum Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg / dl pada 48 jam pertama.
7. Hemoglobin kurang dari 12 gr / dl.
8. Bayi dengan Hidrops saat lahir.
9. Bayi pada resiko terjadi Kern Ikterus.

☻ Transfusi Pengganti digunakan untuk :
1. Mengatasi Anemia sel darah merah yang tidak Suseptible (rentan) terhadap sel darah merah terhadap Antibodi Maternal.
2. Menghilangkan sel darah merah untuk yang Tersensitisasi (kepekaan)
3. Menghilangkan Serum Bilirubin
4. Meningkatkan Albumin bebas Bilirubin dan meningkatkan keterikatan dengan Bilirubin

Pada Rh Inkomptabiliti diperlukan transfusi darah golongan O segera (kurang dari 2 hari), Rh negatif whole blood. Darah yang dipilih tidak mengandung antigen A dan antigen B yang pendek. setiap 4 - 8 jam kadar Bilirubin harus dicek. Hemoglobin harus diperiksa setiap hari sampai stabil.
1.7. Therapi Obat
Phenobarbital dapat menstimulasi hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan konjugasi Bilirubin dan mengekresinya. Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan. Penggunaan penobarbital pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi).
Colistrisin dapat mengurangi Bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus Enterohepatika.
1.8. Penggolongan Hiperbilirubinemia berdasarkan saat terjadi Ikterus:
1. Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama.
Penyebab Ikterus terjadi pada 24 jam pertama menurut besarnya kemungkinan dapat disusun sbb:
• Inkomptabilitas darah Rh, ABO atau golongan lain.
• Infeksi Intra Uterin (Virus, Toksoplasma, Siphilis dan kadang-kadang Bakteri)
• Kadang-kadang oleh Defisiensi Enzim G6PD.

Pemeriksaan yang perlu dilakukan:
• Kadar Bilirubin Serum berkala.
• Darah tepi lengkap.
• Golongan darah ibu dan bayi.
• Test Coombs.
• Pemeriksaan skrining defisiensi G6PD, biakan darah atau biopsi Hepar bila perlu.
2. Ikterus yang timbul 24 - 72 jam sesudah lahir.
• Biasanya Ikterus fisiologis.
• Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh, atau golongan lain. Hal ini diduga kalau kenaikan kadar Bilirubin cepat misalnya melebihi 5mg% per 24 jam.
• Defisiensi Enzim G6PD atau Enzim Eritrosit lain juga masih mungkin.
• Polisetimia.
• Hemolisis perdarahan tertutup ( pendarahan subaponeurosis, pendarahan Hepar, sub kapsula dll).
Bila keadaan bayi baik dan peningkatannya cepat maka pemeriksaan yang perlu dilakukan:
• Pemeriksaan darah tepi.
• Pemeriksaan darah Bilirubin berkala.
• Pemeriksaan skrining Enzim G6PD.
• Pemeriksaan lain bila perlu.
3. Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu pertama.
• Sepsis.
• Dehidrasi dan Asidosis.
• Defisiensi Enzim G6PD.
• Pengaruh obat-obat.
• Sindroma Criggler-Najjar, Sindroma Gilbert.
4. Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya:
• Karena ikterus obstruktif.
• Hipotiroidisme
• Breast milk Jaundice.
• Infeksi.
• Hepatitis Neonatal.
• Galaktosemia.
Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan:
• Pemeriksaan Bilirubin berkala.
• Pemeriksaan darah tepi.
• Skrining Enzim G6PD.
• Biakan darah, biopsi Hepar bila ada indikasi.



ASUHAN KEPERAWATAN PADA IKHTERUS/ HIPERBILLIRUBINEMIA PADA BAYI

Asuhan keperawatan neonatus dengan hiperbilirubinemia secara umum bertujuan untuk :
1. Meningkatkan efektifitas phototherapi
2. Meningkatkan efektifitas tranfusi pengganti
3. Memberikan pendidikan kesehatan dan dukungan emosional. (Sally B.Olds,1983)

2.1. Pengkajian
1. Biodata klien
Melakukan pendataan tentang nama, usia, tanggal lahir, alamat, jenis kelamin, dan diagnose medis.
2. Riwayat Kesehatan, meliputi riwayat penyakit sekarang, dahulu, dan keluarga.
Ketidakseimbangan golongan darah ibu dan anak seperti Rh, ABO, Polisitemia, Infeksi, Hematoma, Obstruksi Pencernaan dan ASI.
3. Pengkajian dasar klien ( Pemeriksaan fisik per-sistem)
a. Aktifitas / istirhat
Letargi dan malas
b. Sirkulasi
Pucat(menandakan anemia), bertempat tinggal di atas ketinggian 5000ft
c. Eliminasi
Bising usus hipoaktif. Pasase mekanonium mungkin lambat. Feses mungkin lunak atau coklat kehijauanselama pengeluaran bilirubin. Urin gelap pekat, hitam kecokltan (sindrom bayi bronze).

d. Makanan/cairan.
Riwayat perlambatan / makan oral buruk, lebih mungkin disusui daripada menyusu botol.palpasi abdomen dapat menunjukkan pembesaran limfa hepar.
e. Neurosensori.
• Sefalohematoma besar mungkin terlihat pada satu atau kedua tulang parietal yang berhubungan dengan trauma kelahiran/kelahiran ekstraksi vakum.
• edema umum, hepatosplenomegali atau hidrops fetalis mungkin ada dengan inkompatibilitas Rh berat.
• Kehilangan reflek Moro.
opistototnus dengan kekakuan lengkung punggung, fontanel menonjol, aktifitas kejang.
f. Pernafasan.
Riwayat asfiksia.
Krekels, mucus bercak berwarna mera muda (edema pleural,hemoragi pulmonal).
g. Keamanan.
Riwayat positif infeksi /sepsis neonates.dapat mengalami ekimosis berlebihan, petekie, perdarahan intracranial. Dapat tampak ikteri pada awal nya pada wajah dan berlanjut pada bagian distal tubuh; kulit hitam kecoklatan (sindrom bronze) sebagai efek samping foto terapi.
h. Seksualitas.
Praterm, bayi kecil untuk usia gestasi (SGA), bayi dengan retardasi pertumbuhan intra uterus (IUGR), bayi besar untuk usia gestasi (LGA), seperti bayi dengan ibu diabetes.
Trauma kelahiran dapat terjadi berkenaan dengan stress dingin asfiksia, hipoksia, asidosis, hipoglikemia, hipoproteinemia.
4. Pengkajian Psikososial :
Dampak sakit anak pada hubungan dengan orang tua, apakah orang tua merasa bersalah, masalah Bonding, perpisahan dengan anak.
5. Pengetahuan Keluarga meliputi :
Penyebab penyakit dan pengobatan, perawatan lebih lanjut, apakah mengenal keluarga lain yang memiliki yang sama, tingkat pendidikan, kemampuan mempelajari Hiperbilirubinemia (Cindy Smith Greenberg. 1988)
2.2. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi cedera : kematian b/d. meningkatnya kadar bilirubin
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d. phototerapi.
3. Kerusakan integritas kulit b/d. efek dari phototerapi.
4. Resiko terjadi gangguan regulasi suhu tubuh b/d efek prototerapi
5. Resiko tinggi terjadi komplikasi b/d.. transfusi tukar.
6. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi anak dan perawatan di rumah b/d kurangnya pemajanan, kesalahan interpretasi, tidak mengenal sumber informasi.

2.3. Rencana/ Intervensi Keperawatan

1. Resiko tinggi cedera b/d. meningkatnya kadar bilirubin toksik dan komplikasi berkenaan phototerapi.
Tujuan : Klien tidak menunjukan gejala sisa neurologis dan berlanjutnya komplikasi phototerapi.
Intervensi Rational
1. Identifikasi adanya factor resiko :
- bruising
- sepsis
- delayed ord clamping
- ibu dengan DM
- Rh, ABO antagonis
- Pletora
- SGA
2. Kaji BBL terhadap adanya hiperbilirubinemia setia 2-4 jam lima hari pertama kehidupan
3. Perhatikan dan dokumentasikan warna kulit dari kepala, sclera dan tubuh secara progresif terhadap ikterik setiap pergantian shift
4. Monitor kadar bilirubin dan kolaborasi bila ada peningkatan kadar
5. Monittor kadar Hb, Hct ata adanya penurunan
6. Monitor retikulosit, kolaborasi bila ada peningkatan
7. Berikan phototerapi :
- sesuai protocol untu waktu, prosedur, dan durasi.
- Monitor kadar bilirubin setia 6 – 12 jam under therapy
- Tutup mata dengan tameng mata , hindari tekanan pada hidung
- Ganti bantalan mata sedikitnya 2 kali sehhari
- Inspeksi mata dengan lampu sedikit nya 8 jam sekali
- Pertahankan teraapi cairan parenteral untuk hidrasi kolabborasi medis
- Pertahankan suhu axial 36.5 dderajat celsius
8. Lakukan transfusi tukar kolaborasi medis
- Monitoe vital sign selama dan setelah transfusi tukar
- Periksa darah yang keluar dan masuk
1. Adanya factor resiko membimbing perawat untuk waspada terhadap kemung kinan munculnya hiperbilirubinemia
2. BBL sangat rentan terhadap hiperbilirubinemia.
3. Mengetahui addanya hiperbilirubinemi secara dini sehingga dapat dilakukan tindakan penanganan segera.

4. Peningkatan kadar bilirubin tang tinggi

5.Adanya penurunan Hb,Hct menunjukan adanya hemolitik

7. phototerapi berfungsi mendekomposisi kan bilirubin dengan photoisomernya. Selama photooterapi perlu diperhatikan adanya komplikasi seperti : hipertermi, Konjungtivitis, dehidrasi.

8. Transfusi tukar dilakukan bila terjadi hiperbilirubinemia pathologis karena terjadinya proses hemoliitik berlebihan yang disebabkan oleh ABO antagonis.

2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d. phototerapi.
Tujuan : Klien tiidak menunjjukan tanda-tanda kekurangan volume cairan
Intervensi Rasional
1. Pertahankan intake cairan :
- Timbang BB perhari
- Ukur intake output
- Berikan intake extra peroral atau per IV jika ada kehilangan BB progresif, meningkatnya suhu, diare, onsentrasi urine,
2. Kaji Output :
- kaji jumlah, warna urine setiap 4 jam
- Kaji
- Diare yang berlebihan

3. Kaji Hidrasi :
- Monitor suhu tubuh tiap 4 jam
- Inspeksi membran mukosa dan pontanel 1. Intake cairan yang adekuat metabolisme bilirubin akan berlangsung sempurna dan terjadii keseimbangan dengan caairan yang keluar selama photo terapi karena penguapan

2.Output yang berlebihan atau tidak seimbang dengan intake akan menyebabkan gangguan keseimbangan cairan.

3. Hidrasi yang adekuat menunjukan keseimbangna cairan tubuh baik yang ditunjukan dengan suhu tubuh 36-37 derajat Celsius dan membran mukosa mulut lembab dan fontaanela datar.


3. Kerusakan integritas kulit b.d. efek dari phototerapi.
Tujuan : Klien tidak menunjukan gangguan integritas kulit
Intervensi Rasional
1. Monitor adanya kerusakan integritas kulit
2. Bersihkan kulit bayi dari kotoran setelah BAB, BAK
3. Pertahankan suhu lingkungan netral dan suhu axial 36.5 derajat Celsius
4. Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam.
5. Berikan istirahat setelah 24 jam phototerapi
1. Deteksi dini kerusakjan integritas kulit

2. Faeces dan urine yang bersifat asam dapat mengiritasi kulit
3. Suhu yang tinggi menyebabkan kulit kering sehingga kulit mudah pecah
4. Perubahab posisi mempertahankan sirkulasi yang adekuat dan mencegah penekanan yang berlebihan pada satu sisi


4. Resiko terjadi gangguan regulasi suhu tubuh b/d efek Fototerapi
Tujuan : Kestabilan suhu tubuh bayi dapat dipertahankan

Intervensi Rasional
1. Beri suhu lingkungan yang netral
2. Pertahankan suhu antara 35,5˚-37˚
3. Cek tanda-tanda vital tiap 2 jam Fluktuasi pada suhu tubuh dapat terjadi sebagai respon terhadap pemajanan sinar, radiasi, dan konveksi


5.Resiko tinggi terjadi komplikasi b/d transfusi tukar
Tujuan : Menunjukan penurunan pada bilirubin serum dan menyelesaikan tranfusi tukar tanpa komplikasi
Intervensi Rasional
1 Perhatikan kondisi tali pusat bayi sebelum tansfusi bila vena umbilical digunakan. Bila tali pusat kering, berikan pencucian saline selamama 30-60 menit sebelum prosedur.
2 Pertahankan suhu tubuh sebelum, selama dan setelah prosedur.
3 Pantau tekanan vena, nadi, warna dan frekuensi pernafasan.sebelum, selama dan setelah tranfusi.
4 Kaji bayi terhadap perdarahan berlebihan dari lokasi I.V. setelah operasi. 1.Pencucian mungkin perlu untuk melunakkan tali pusat dan vena umbilicus sebelum transfuse untuk abses I.V. dan memudahkan pasase kateter umbilical.
2.Membantu mencegah hipoterrmia dan vasospasme.
3.Mengidentifikasi potensial kondisi tidak stabil.misalnya abnea/disritmia/henti jantung dan mempertahankan jalan nafas.
4.Penginfusa darah yang diberi heparin mengubah koagulasi selama 4-6 jam setelah tranfusi tukar dan dapat mengakibatkan perdarahan.


6. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi anak dan perawatan di rumah b/d kurangnya pemajanan, kesalahan interpretasi, tidak mengenal sumber informasi.
Tujuan : Mengungkapkan pemahaman tentang penyebab, tindakan dan kemungkinanhasil dari hiperbillirubinemia/ikterus.

Intevensi Rasional
1.Berikan informasi tentang ikterus dan factor – factor patofisiologisnya dan implikasi masa datang dari hiperbillirubinemia.
2.Berikan informasi tentang penatalaksanaan di rumah dari ikterus ringan atau sedang, termasuk peningkatan pemberian makan. 1.Mempebaiki kesalahan konsep, mengungkapkan pemahaman, dan menurunkan rasa takut dan perasaan bersalah.
2.Informasi membantu orang tua melaksanakan penatalaksanaan dengan tepat dan aman serta pentingnya mengenal semua aspek program penatalaksanaan.




DAFTAR PUSTAKA.

Doenges E.Marilynn.2001. Rencana Perawatan Maternal / Bayi. Jakarta : EGC.
Hidayat Alimul A.Aziz.2005. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak 1. Jakarta : Salemba Medika
_. 2007. Bayi Kuning. http/www.cakmok.Blog.htm./13-11-2009/09.00 WIB